Archiwa tagu: chirurgia okulistyczna

Fot. Tomasz Adamaszek

Prof. dr hab. n. med. Marek Rękas: Chirurgia okulistyczna daje dużo satysfakcji

Moją koronną dziedziną jest chirurgia jaskry, którą zajmuję się od początku kariery zawodowej. W Wojskowym Instytucie Medycznym wykonujemy ok. 600-700 tego typu operacji rocznie, co nas wyróżnia spośród innych ośrodków. Jest to zarówno chirurgia mało inwazyjna, którą wprowadzaliśmy w Polsce: braliśmy udział we wszystkich badaniach klinicznych dotyczących chirurgii małoinwazyjnej – mówi prof. dr hab. n. med. Marek Rękas, kierownik Kliniki Okulistyki WIM, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, laureat Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2023 za osiągnięcia w chirurgii okulistycznej.

Panie Profesorze, nagroda Zaufania Złoty Otis w tym roku trafia do Pana – za osiągnięcia w chirurgii okulistycznej: wprowadził Pan nowe metody operacyjne, m.in. operacje mało inwazyjne w chirurgii jaskry, jako pierwszy w Polsce wykonał Pan kanaloplastykę. A co dla Pana jest najważniejsze, jeśli chodzi o chirurgię okulistyczną?

Nagroda Złoty OTIS jest dla mnie bardzo ważna właśnie dlatego, że została przyznana za chirurgię – a ja czuję się przede wszystkim chirurgiem okulistycznym. Wszystko, co robię przez całe życie zawodowe, dotyczy właśnie chirurgii. Zawsze doskonaliłem się w technikach operacyjnych. Przede wszystkim jest to chirurgia zaćmy. Pracuję przez wiele lat w Centrum Medycznym Mavit, który jest wiodącym ośrodkiem, jeśli chodzi o chirurgię przedniego odcinka oka; wykonujemy tam ok. 6 tys. operacji zaćmy rocznie. W Wojskowym Instytucie Medycznym wykonujemy ok. 2-3 tys. operacji zaćmy. W zakresie chirurgii zaćmy wykonuję też rekonstrukcje przedniego odcinka, czyli stosuję techniki bardziej zaawansowane operacyjne, które udało mi się rozwinąć. To np. metoda, którą opracowałem – leczenie podwichnięcia soczewki. Tę technikę operacyjną rozpowszechniam w Polsce i na co dzień stosuję. Polega ona na tym, że podwichniętą soczewkę podwiesza się – śródoperacyjnie – na takich „haczykach”, by można było zrekonstruować przedni odcinek. Istotne jest to, że na każdej sali operacyjnej znajduje się sprzęt, który umożliwia wykonywanie takich operacji, jeśli są konieczne.

W zakresie chirurgii zaćmy wdrożyliśmy i rozwijamy w Polsce techniki podszycia sztucznych soczewek – uwzględniamy również przypadki, gdzie trzeba zastosować przeszczepy warstwowe rogówki.

Moją koronną dziedziną jest chirurgia jaskry, którą zajmuję się od początku kariery zawodowej. W WIM wykonujemy ok. 600-700 tego typu operacji rocznie, co nas wyróżnia spośród innych ośrodków. Jest to zarówno chirurgia mało inwazyjna, którą wprowadzaliśmy w Polsce: braliśmy udział we wszystkich badaniach klinicznych dotyczących chirurgii małoinwazyjnej. Obecnie jest ona szeroko dostępna w Polsce, jednak to my, jako ośrodek, ją wprowadzaliśmy. Drugą dziedziną jest kanaloplastyka – w 2009 r. wykonaliśmy pierwsze operacje w Polsce. Dużo na ten temat też publikowaliśmy; nasze publikacje były wykorzystywane przez NICE do wydania rekomendacji, co świadczy o wysokiej jakości zarówno wykonywanych operacji, jak naszych publikacji. Obecnie stosujemy wszystkie techniki operacyjne, optymalizujemy je, uczymy też ich wykonywania okulistów zarówno w Polsce, jak na świecie.

Jakie operacje są dla Pana największym wyzwaniem?

Najtrudniejsze są operacje jaskry, ponieważ żadna nie jest stuprocentowo skuteczna. Trzeba dostosowywać techniki operacyjne do pacjenta, mogą one mieć powikłania. Dla chirurga tego typu operacje są zawsze wyzwaniem.

Trudną operacją są też przeszczepy rogówki. To operacje, które przywracają pacjentowi widzenie – podobnie jak w przypadku zaćmy – jednak technicznie są dosyć trudne. Przeszczepy najczęściej dotyczą powikłań po operacjach zaćmy, jaskry, a powikłania zdarzają się w oczach „trudnych”, tak więc już sama rekonstrukcja jest dla chirurga wyzwaniem. Trzeba mieć pełny zakres operacyjny w zakresie przedniego odcinka, naprawy powikłań tęczówkowych; oko często jest też uszkodzone, np. przez uraz.

Operujemy wielu trudnych pacjentów. Wydaje mi się, że najtrudniejsze są przypadki pacjentów jednoocznych. Czasem jednak nie ma wyjścia, trzeba u takiego pacjenta przeprowadzić operację, bo jest np. wysokie ciśnienie w jaskrze albo pacjent nie widzi z powodu powikłań rogówkowych.

A czy pamięta Pan swojego najtrudniejszego pacjenta?

Pamiętam pacjenta, u którego wystąpił krwotok nadnaczyniówkowy, co jest zagrożeniem dla widzenia. Operacja była przeprowadzona dobrze, jednak następnego dnia nastąpił krwotok. Martwiłem się, co stanie się z pacjentem. Po kilku dniach jednak krwotok wchłonął się, pacjent zaczął dobrze widzieć.

Muszę powiedzieć, że gdy byłem początkującym chirurgiem, to wszystko bardzo przeżywałem. Dziś już patrzę na to spokojniej, wiem, że z różnymi powikłaniami można sobie poradzić, a niektóre rzeczy same się naprawią.

To też ogromna radość, gdy udaje się pacjentowi ocalić wzrok…

Chirurgia okulistyczna daje dużo satysfakcji. Codzienna praca to leczenie zaćmy – pacjenci są zadowoleni, operacje są bardzo efektywne. Pamiętam jednak też pacjentów, którzy nie wiedzieli przez 20 lat i nikt nie mógł zdecydować się na operację. Gdy u takiego pacjenta przywraca się widzenie, to ogromne przeżycie: zarówno dla niego, jak dla chirurga.

W przypadku leczenia jaskry efekt to skutek mozolnej pracy lekarza, a z drugiej strony dyscypliny pacjenta.

Sukces leczenia zależy w dużym stopniu od pacjenta?

Przede wszystkim pacjent musi zrozumieć swoją chorobę. Jaskra jest chorobą przewlekłą, utrata widzenia następuje powoli, a jednocześnie są czynniki ryzyka, które działają długoterminowo. Jako chirurdzy modyfikujemy te czynniki ryzyka. Pacjent musi to zrozumieć, by wiedzieć, kiedy on musi reagować. Wyedukowany pacjent świadomie podejmuje decyzje. Oczywiście, jest też grupa pacjentów, w przypadku których odpowiedzialność za leczenie spada tylko na lekarza, gdyż nie zawsze pacjenci są w stanie zrozumieć swoją chorobę.

Wspomniał Pan, że ważne są nie tylko nowoczesne techniki operacyjne, ale też organizacja leczenia. Ostatnie lata przyniosły wiele przełomów w polskiej okulistyce, m.in. likwidację kolejek w leczeniu zaćmy, nowe programy lekowe. Jak obecnie wygląda strategia zmian w okulistyce i plany na najbliższą przyszłość? Co dla Pana jako konsultanta krajowego jest priorytetem na ten rok?

Cieszy to, co już udało się osiągnąć w tym roku – w Wojskowym Instytucie Medycznym udało się rozwinąć leczenie onkologiczne w okulistyce. Jesteśmy trzecim ośrodkiem w Polsce, który leczy nowotwory gałki ocznej. W Polsce jest ok. 300-400 pacjentów rocznie z czerniakiem gałki ocznej – do tej pory byli leczeni w ośrodkach w Krakowie i Poznaniu. Nasz ośrodek jest trzecim ośrodkiem w Polsce, w którym takie leczenie jest prowadzone. Operacje już zaczęliśmy wykonywać. Na bieżąco umawiamy pacjentów, jeśli mają skierowanie na szybką ścieżkę okulistyczną onkologiczną. To głównie czerniak błony naczyniowej oka.

Ważne jest również to, że na stronach NFZ już pojawiły się oceny ośrodków prowadzących leczenie AMD (zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem). Co trzy miesiące system jest aktualizowany, pokazuje jakość leczenia w poszczególnych ośrodkach w Polsce. Każdy pacjent i lekarz może sprawdzić, w jaki sposób dany ośrodek w Polsce prowadzi leczenie. Będziemy jeszcze nieco modyfikować program lekowy, by wprowadzić ryczałtowe opłaty za leczenie.

To samo nas czeka w przypadku DME (cukrzycowego obrzęku plamki). Już drugi rok obowiązuje program, leczeniem jest objętych ok. 10 tys. pacjentów. Pracujemy nad podobnym systemem, jak już funkcjonuje w AMD: będziemy również mogli zobaczyć ocenę ośrodków prowadzących program. To samo dotyczy też operacji zaćmy. Mamy ocenę ośrodków, powoli zbliżamy się do tego, by wyceniać jakość pracy w poszczególnych ośrodkach, do czego będzie nas w pewien sposób obligowała ustawa o jakości.

W przypadku operacji zaćmy udało nam się skrócić kolejki i poprawić dostępność do leczenia. Obecnie jest już poddane dyskusji publicznej rozporządzenie dotyczące jaskry i witrektomii dla ośrodków sieciowych. Gdy to rozporządzenie wejdzie w życie, pojawi się otwarty rynek na wykonywanie tych operacji, co w konsekwencji doprowadzi do skrócenia kolejek również w leczeniu tych dwóch chorób. Pozostanie tylko poprawa organizacji Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej  i odpowiedź na pytanie, jakie ośrodki okulistyczne mają działać, ile ma ich być.

Wspominał Pan podczas naszej poprzedniej rozmowy, że trwają prace, żeby jak najwięcej małych i średnich procedur okulistycznych, obecnie wykonywanych w szpitalu, przenieść do Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej, by w szpitalach były wykonywane operacje zaćmy, witrektomie, operacje rogówki.  Czy takie zabiegi jak np. iniekcja doszklistkowa, powinny być wykonywane w AOS? 

Jak najbardziej; procedury, które nie muszą być wykonywane w szpitalach, powinny być w AOS. Są to małe i średnie zabiegi w zakresie jaskry, schorzeń siatkówki. W AOS nie ma limitów; jeśli więc te procedury będą wykonywane w AOS, to będziemy mieli zwiększoną dostępność dla pacjentów, skróci się kolejka.

Programy AMD i DME są już od czerwca ubiegłego roku połączone w jeden program leczenia schorzeń siatkówki. Co więcej, jeśli w tym zakresie pojawi się kolejny program, np. leczenia zakrzepów, to automatycznie znajdzie się on w programie leczenia schorzeń siatkówki. Programy są połączone, gotowe na dalszy rozwój. Liczba ośrodków leczących AMD wydaje się na dziś optymalna, w przypadku DME dostępność powinna być duża, jednak nie aż tak jak w przypadku AMD. Należy też postawić warunki ośrodkom; od tego zależy jakość wykonywanych zabiegów.

Okulistyka jest w awangardzie zmian, jeśli chodzi o jakość. To będą pierwsze procedury w których NFZ będzie płacić za jakość?

Tak bym chciał. W okulistyce wykonuje się najwięcej operacji na świecie. Dlatego organizacja naszej pracy ma bardzo duże znaczenie i rzutuje bezpośrednio na jakość leczenia. Gdybyśmy nie przeprowadzali reform, nie można byłoby obecnie snuć nawet takich planów, by gratyfikować najlepszych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz