Dr hab. Michał Brzeziński: Korzystamy z dobrych praktyk na świecie
Model interwencyjny leczenia dzieci chorujących na otyłość oznacza wsparcie ze strony dietetyka w zakresie edukacji żywieniowej, wsparcie ze strony specjalisty aktywności fizycznej, który będzie nadzorował postępy. Ważny jest też psycholog, który pomoże nam ocenić gotowość pacjenta do zmiany i wesprze go w budowaniu potencjału – mówi dr hab. Michał Brzeziński z Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii, Alergologii i Żywienia Dzieci Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, laureat Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2023 za zaangażowanie w tworzenie systemu profilaktyki i leczenia otyłości u najmłodszych.
Kapituła nagrody Zaufania Złoty OTIS zadecydowała o przyznaniu w tym roku dla Pana nagrody za „zaangażowanie w tworzenie systemu profilaktyki i leczenia otyłości u najmłodszych”. Jak to się stało, że zainteresował się Pan otyłością u dzieci?
Już podczas studiów medycznych wiedziałem, że będę chciał pracować z dziećmi jako lekarz, jeszcze jako student zacząłem zajmować się gastroenterologią dziecięcą, przychodziłem na dyżury do kliniki, w której obecnie pracuję. Ś.P. prezydent Adamowicz w 2009 r. zwrócił się do ówczesnej Kierownik Kliniki z pytaniem, czy nie zrobilibyśmy czegoś dla zdrowia dzieci w Gdańsku – bo dotychczasowych schemat medycyny szkolnej nie sprawdzał się. Szefowa postawiła mnie przed tym zadaniem.
W Gdańsku od wielu lat działa świetny ośrodek zajmujący się profilaktyką zdrowotną u dzieci – Gdański Ośrodek Promocji Zdrowia i Profilaktyki Uzależnień. W oparciu o jego pracę podjęliśmy próbę stworzenia pewnego systemowego podejścia do leczenia dzieci z chorobą otyłościową. Dzięki wsparciu miasta udało nam się w 2010 roku zorganizować świetnie działające centrum, które istnieje do dziś. Stwierdziliśmy też, że skoro takie centrum tworzymy, to trzeba nauczyć się leczyć otyłość. W Polsce było wówczas kilka osób, które zajmowały się naukowo otyłością u dzieci: m.in. prof. Artur Mazur, prof. Ewa Małecka-Tendera, natomiast bardzo niewiele osób wiedziało, jak to robić w praktyce, jak budować zespoły terapeutyczne w szczególności w dużej skali. Trzeba było pojechać na kilka kursów zagranicznych, poświęcić czas na naukę i spróbować dopasować te rozwiązania do polskich warunków. Tak zrobiliśmy w Gdańsku. Udał nam się zbudować zespół początkowo 10, obecnie około 40-50 specjalistów, a potem okazało się, że nasz model jest na tyle ciekawy, że zaczęły z nami współpracować inne miasta w Polsce. Zostaliśmy zauważeni także na poziomie centralnym.
Jak ten system działa? Jak skutecznie pomagać dzieciom chorującym na otyłość?
Niestety, już dzieci chorują na otyłość, chociaż zdecydowanie rzadziej mają powikłania związane z otyłością, choroby jej towarzyszące, ponieważ czas do ich wystąpienia zazwyczaj jest dosyć długi. Nie od razu po zachorowaniu na otyłość będzie widać wszystkie powikłania, choć obserwujemy je już u dzieci. 40 proc. pacjentów ma zaburzenia lipidowe. To nie jest tak, że one mają tylko nadmiarowe kilogramy. Ich organizm rzeczywiście choruje, objawy zaczynają być widoczne już w wieku nastoletnim. Kiedyś dzieci – nawet jeśli zachorowały na otyłość – to w wieku nastoletnim, obecnie ma to już miejsce w wieku kilku lat – mamy więc już czas, kiedy u dzieci pojawiają się powikłania samej choroby. Środowisko, w którym żyjemy, jest bardzo mocno obesogenne. Nadmiar dostępności pożywienia, znaczący spadek aktywności fizycznej aktywuje te linie metaboliczne, które pozwalają gromadzić pacjentowi kalorie pod postacią tkanki tłuszczowej, a tę zgromadzoną bardzo trudno się potem redukuje. W populacji pediatrycznej jest to bardzo ciężka praca nad zachowaniami żywieniowymi, aktywnością fizyczną, która wymaga gigantycznej systematyczności ze strony samego dziecka, nastolatka i jego rodziców. Właśnie wyszedłem z wizyty u nastolatka ważącego 130 kg, mierzącego 180 cm, który dzięki współpracy z nami w ciągu 2 miesięcy zredukował wagę o ponad 10 kg. Mówi, że już widzi gigantyczną różnicę. To, co jeszcze 2 miesiące było dla niego nierealne, dziś może osiągnąć. Współpracujemy blisko z trenerem, z którym on spotyka się kilka razy w tygodniu na osiedlowej siłowni.
Do tego dochodzi stała praca z rodzicami, tłumaczenie: co, jak, kiedy można robić. Trzeba to wszystko uwarunkować w środowisku życia, nie możemy powiedzieć rodzinie, że od teraz będą jeść wyłącznie nasiona chia, siemię lniane i kaszę. To ciężka praca na miesiące i lata, aby ugruntować pewne zmiany w dotychczasowych nawykach. U starszych dzieci mamy pewne linie leczenia, jeszcze nie kwalifikujemy ich do chirurgii bariatrycznej, ale i nad tym coraz częściej się zastanawiamy. Z pewnością dużą nadzieją jest możliwość leczenia farmakologicznego, chociaż my, pediatrzy, jesteśmy pod tym względem dużo bardziej zachowawczy niż interniści. Mamy też świadomość, że mówimy o dziecku 16-17-letnim, które być może będzie musiało mieć leczenie przez kolejnych kilka, a nawet kilkanaście lat. Ważne, aby było ono powiązane ze zmianą zachowań, a nie żeby leczenie farmakologiczne było zamiast zmiany zachowań. Niestety mam świadomość, że u części pacjentów brak intensywnego leczenia może być realnym zagrożeniem ich zdrowia i życia.
Póki co, próbujemy pracować nad zmianą zachowań dotyczących aktywności fizycznej, żywienia, nad motywacją do zmian. Element psychologiczny nie zawsze jest prosty, ponieważ jest uwarunkowany całym kształtem życia zarówno dzieci, jak i rodziców. Zarówno dorosły jak i dziecko musi podjąć wyzwanie i to na lata.
„Gdański model” leczenia dzieci chorujących na otyłość polega więc przede wszystkim na motywacji do działania?
To może nie jest „model gdański”, gdyż nie wymyśliliśmy własnego modelu, raczej staraliśmy się korzystać z dobrych praktyk funkcjonujących na świecie. To jest model interwencyjny, polecany na całym świecie jako jedyny efektywny. Oznacza on wsparcie ze strony dietetyka w zakresie edukacji żywieniowej, wsparcie ze strony specjalisty aktywności fizycznej/ trenera/ rehabilitanta, który nie tylko pokaże pacjentowi, jakie ćwiczenia może wykonywać tak, aby były bezpieczne, ale również będzie nadzorował postępy. To element dodatkowej motywacji. Ważny jest też psycholog, który pomoże nam ocenić gotowość pacjenta do zmiany i wesprze go w budowaniu potencjału, jak również wyposaży w narzędzia, które pozwolą mu zrozumieć, w jakich sytuacjach miał nieprawidłowe zachowania żywieniowe, dlaczego jest mu trudno podjąć pewne działania, jak to zmienić. Staramy się wzmocnić motywację, pokazać pewne nawyki, które trzeba zmienić.
Najbardziej efektywny wydaje nam się system pracy w zespole czteroosobowym: lekarz, psycholog, dietetyk, specjalista aktywności fizycznej. Ważna jest regularna praca, powinno być co najmniej kilka wizyt w ciągu roku, by pacjenci mieli szansę wyznaczyć sobie w miarę osiągalne cele w perspektywie 2-3 miesięcy, dostać wsparcie w zakresie korekty zachowań. Mamy jednak świadomość, że tak naprawdę ci pacjenci mogą wymagać długoletniej obserwacji i wsparcia. Otyłość jest chorobą nawrotową. Wiele sytuacji życiowych będzie powodowało, że pacjenci będą wracać do nadmiarowej masy ciała bądź nie będą tak dobrze trzymali się swoich zmian. Być może będą potrzebować wtedy krótkiej interwencji, wsparcia, aby ponownie wrócić na właściwą ścieżkę. Obecnie mamy taką możliwość w Gdańsku, zobaczymy, jak to będzie wyglądało na poziomie ogólnopolskim, czy uda nam się wprowadzić tego typu model.
Model opieki nad pacjentami pediatrycznymi na razie nie istnieje na poziomie ogólnopolskim; to, co Pan prowadzi, jest finansowane przez miasto Gdańsk?
Tak. Koszt roczny wynosi ok. 2 tysiące zł za jednego pacjenta. W Polsce jest jeszcze kilka miast, które podejmowały podobne działania, m.in. Wrocław, Lublin, Szczecin, Sosnowiec. Trzeba powiedzieć, że minister Niedzielski podjął wyzwanie: wprowadził podatek na napoje słodzone, co w dosyć istotny sposób może przyczynić się do zmiany nawyków żywieniowych. Drugim krokiem było powołanie zespołu, który opracowuje schemat leczenia dla pacjentów chorujących na otyłość – zarówno dorosłych jak dzieci i nastolatków. Nasz zespół jest na dobrym etapie ukończenia przygotowania pilotażu (dla dzieci i dorosłych). Mamy nadzieję, że uda się ten program wycenić i wdrożyć w życie.
Tego typu ośrodki powinny powstać w całej Polsce?
Jeśli chcemy realnie leczyć dzieci chorujące na otyłość, to muszą dostać kompleksowe wsparcie. Nie może wyglądać to tak, że lekarz rodzinny czy psycholog powie, żeby mniej jedli i więcej się ruszali, bo to nie jest rozwiązanie. Czasem jedzenia musi być nawet więcej (tylko inne), a ruch musi być odpowiedni, nie zawsze taki, jak nam się wydaje. Dzieci na początku nie powinny biegać, tylko wzmacniać więzadła, mięśnie.
Każdy rodzic może na ten temat poszukiwać wiedzy i informacji. Natomiast dużo łatwiej jest, gdy dzieckiem zajmuje się specjalista, który potrafi dopasować indywidualnie zalecenia do potrzeb pacjenta. Problemem jest to, że w Polsce większość lekarzy nie ma kwalifikacji i kompetencji do tego, aby pacjenta chorującego na otyłość przewlekle prowadzić, gdyż nie mają wiedzy w zakresie żywienia i aktywności fizycznej. Czasem cele redukcyjne są zbyt ostre, a pacjent nie ma szans ich osiągnąć w tak szybkim tempie. To dla niego demotywujące.
Taka kompleksowa opieka jest na pewno bardzo efektywna, jednak nie obejmiemy nią opieką 20% dzieci mających nadwagę i otyłość…
System interwencyjny powinien być końcowym ogniwem. Najważniejsze jest działanie prewencyjne, wczesne wykrywanie i działanie, kiedy tylko zauważamy, że pacjent ma nadwagę. Wtedy jeszcze niewielkie interwencje mają szansę ten niekorzystny trend zmienić. Potrzebujemy do tego dobrze przygotowanych lekarzy rodzinnych, dietetyka dostępnego w każdym powiecie, który jest w stanie zachęcić rodziców do zmian w sposobie żywienia. Konieczna jest też utrudniona dostępność do słodyczy i napojów słodzonych, a także edukacja żywieniowa z prawdziwego zdarzenia. Należy uczyć dzieci, jak przygotowywać śniadania, drugie śniadania, co to jest zdrowy obiad i z czego się składa. W wielu krajach na świecie dzieci, gdy kończą szkołę podstawową, potrafią nie tylko powiedzieć, co jest zdrowe, ale również to przyrządzić. To jest poziom edukacji zdrowotnej, który powinien być prowadzony w szkole. Dzieci nie potrzebują szczegółowej, książkowej wiedzy, potrzebują praktycznych umiejętności. Ważna jest też edukacja rodziców. Poza tym należy stworzyć warunki do uprawiania aktywności fizycznej. W dużych miastach nie ma problemu, jeśli ktoś chce pojeździć na rowerze, popływać, pograć w piłkę, natomiast w mniejszych miejscowościach to wciąż gigantyczny kłopot. Otyłość dziecięca zaczyna być widoczna bardziej w małych miejscowościach niż w dużych miastach. Dzieci w małych miejscowościach nie mają takich możliwości uprawiania sportów wracają ze szkoły i albo posiedzą w domu, albo znajdzie się rozsądna gmina, która zapłaci animatorowi, który będzie je angażował w różnego rodzaju aktywności. To obowiązek dorosłych w stosunku do dzieci – jeśli my nie zaczniemy realnie dbać o ich zdrowie, nie będziemy mieć szans na zahamowanie rozwoju tej choroby.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz